医学上把未满月(出生28天内)新生儿的黄疸,称之为新生儿黄疸(neonatal jaundice),新生儿黄疸是指新生儿时期,由于胆红素代谢异常,引起血中胆红素水平升高,而出现以皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症,是新生儿中最常见的临床问题。本病有生理性和病理性之分。生理性黄疸是指单纯因胆红素代谢特点引起的暂时性黄疸,在出生后2~3天出现,4~6天达到高峰,7~10天消退,早产儿持续时间较长,除有轻微食欲不振外,无其他临床症状。若生后24小时即出现黄疸,每日血清胆红素升高超过5mg/dl或每小时>0.5mg/dl;持续时间长,足月儿>2周,早产儿>4周仍不退,甚至继续加深加重或消退后重复出现或生后一周至数周内才开始出现黄疸,均为病理性黄疸。
新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸。
生理性黄疸
新生儿黄疸由于新生儿的胆红素代谢特点,即出生后胆红素的生成过多而代谢和排泄能力低下,致使血液中的胆红素水平升高,约50%~60%的足月儿和80%的早产儿出现暂时性的、轻度的黄疸过程,称为生理性黄疸。其特点为:足月儿生理性黄疸多于生后2~3天出现,4~5天达高峰,黄疸程度轻重不一,轻者仅限于面颈部,重者可延及躯干、四肢,粪便色黄,尿色不黄,一般无不适症状,也可有轻度嗜睡或纳差,黄疸持续7~10天消退;早产儿多于生后3~5天出现黄疸,5~7天达高峰。早产儿由于血浆白蛋白偏低,肝脏代谢功能更不成熟,黄疸程度较重,消退也较慢,可延长到2~4周。
病理性黄疸
新生儿黄疸出现下列情况之一时需考虑为病理性黄疸:①黄疸出现早:生后24小时内出现;②程度重:足月儿血清胆红素浓度>220.6μmol/L(12.9mg/dl),早产儿>256.5μmol/L(15mg/dl);③血清结合胆红素增高>26μmol/L(1.5mg/dl);④进展快:血清胆红素每天上升>85μmol /L(5mg/dl);⑤黄疸持续时间较长,超过2~4周,或进行性加重或退而复现。
生理性黄疸存在个体差异,也因种族、地区、遗传、和喂养方式的不同而有较大的差别。如东方人比西方人高,母乳喂养儿较人工喂养儿高。临床在鉴别生理性和病理性黄疸时,除血清胆红素为重要诊断依据外,必需结合病因和临床表现。早产儿在缺氧、酸中毒、低体温、喂养过迟等情况下血清胆红素虽在正常范围内,已有发生核黄疸的危险,应视为病理性黄疸。另有部分新生儿血胆红素已达高胆红素血症,却找不出任何病因,有可能仍属生理性黄疸。因此对血胆红素>6~10mg/dl的婴儿,均应仔细认真分析查明原因,以免贻误诊断和治疗。
疾病治疗
光照疗法(phototherapy)
新生儿黄疸是一种降低血清未结合胆红素的简单易行的方法。光疗通过转变胆红素产生异构体,使胆红素从脂溶性转变为水溶性,不经过肝脏的结合,经胆汁或尿排出体外。
胆红素能吸收光线,以波长450~460nm的光线作用最强,由于蓝光的波长主峰在425~475nm之间,故认为是人工照射的最好光源。绿光波长主峰在510~530nm之间,由于皮肤的光学特性,波长较长的光易于穿透皮肤,绿光较蓝光更易穿透皮肤。有研究报道光疗最有效的光源是波长较长的蓝-绿光(490~510nm),能对胆红素转变成光红素起到联合效应。目前使用的光源有荧光灯、光纤毯及发光二极管等。
光疗方法有双面和单面光疗:①单面光疗:用蓝色或绿色荧光灯6-8支,呈弧形排列置于患儿的上方,灯管距患儿正面皮肤25-875px左右,患儿裸体睡于中央(保护好眼部和生殖器)。单面光疗仪有固定于暖箱和移动式两种,多用于不宜双面光疗的患儿,例如在开放辐射台或闭式暖箱中的患儿。对于胆红素水平较高又不宜接受双面光疗者,除上方单面光疗外,可在患儿两侧增加单面光疗加强疗效;②双面光疗:光疗箱内上下各设置一组蓝光灯,婴儿位于上下光源当中。目前多数采用双面光疗,因被照射面积大,疗效优于单面光疗。现国内普遍采用的是双面光疗箱,箱温可根据需要设定,能保证相对恒定的温度,箱温过高或过低可报警。光疗时不显性失水增加,故光疗时注意补充生理维持液体。
光疗期间定期监测血清胆红素浓度,光疗后胆红素值复升达干预标准时再进行光疗,直至胆红素水平下降并稳定在安全水平。
光疗相当安全,虽有副作用,但一般并无危险。常见副作用有发热、腹泻、皮疹。因为光能穿透薄的阴囊皮肤,甚至到达卵巢,虽然有限深度引起生殖腺损伤的可能性极小,但光疗期间要用尿布遮盖生殖腺。由于强光线照射能够损伤视网膜,结膜充血、角膜溃疡等,故光疗时必须用眼罩保护眼睛,只要做好保护,并无影响。
交换输血换血是治疗高胆最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病,可及时换出抗体和致敏红细胞、减轻溶血;降低血清胆红素浓度,防止胆红素脑病;同时纠正贫血,防止心力衰竭。换血偶有心脏停搏等危险,并有继发感染可能,所以必须严格掌握指征。除上述特殊情况外,换血还用于G-6-PD缺乏或其他原因导致的严重高胆。
2001年制订了我国的新生儿黄疸干预推荐方案(包括光疗和换血的标准),在我国首次提出以不同日龄的胆红素值对新生儿黄疸进行干预。此方案是在借鉴美国儿科学会新生儿黄疸管理指南基础上,结合我国情况所制定的。
黄疸程度重或进展快;黄疸持续时间长(足月儿超过2周,早产儿超过4周);黄疸退而复现者。任何原因引起的病理性黄疸都应找出原因进行治疗,尤其是1周内的早产儿和有严重缺氧、酸中毒、颅内病变、严重感染的患儿,必须尽早积极治疗,以免造成不良后果。